Hạn chế tình trạng trục lợi nhờ hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế

“Vướng mắc nhiều hơn tôi tưởng tượng rất nhiều”, Phó Thủ tướng cho hay. Nhưng, vì những lợi ích của hệ thống này mà Chính phủ, lãnh đạo Chính phủ quyết tâm làm cho bằng được.

Nhọc nhằn buổi sơ khai

Tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Buôn Mê Thuột, mỗi giám định viên phải đảm nhận giám sát chỉ định thuốc, chỉ định cận lâm sàng cho gần 3.000 hồ sơ bệnh án/ tháng đảm bảo quyền lợi người bệnh. Ảnh: Dương Ngọc/TTXVN

Nói như Phó Thủ tướng thì dùng máy kết nối vào là rất mới, rất khó. Từ mà Phó Thủ tướng sử dụng, đó là “lực cản”. Lực cản không chỉ bắt nguồn từ thói quen, mà nguy hiểm hơn là từ chính “một số người từ trước tới nay luôn muốn mọi thứ mập mờ để trục lợi”, bởi đây là việc làm ảnh hưởng ngay tới lợi ích của họ.

Dẫn chứng được Phó Thủ tướng đưa ra là, chỉ bằng việc Bảo hiểm xã hội Việt Nam kiểm tra kỹ thuật ở một tỉnh đã xuất toán 200 tỷ đồng, trong khi tiền thuê dịch vụ công nghệ thông tin cho cả hệ thống giám định bảo hiểm y tế qua mạng một năm hết 150 tỷ đồng.

Cá biệt có một phòng khám tư nhân vào xuất toán hơn 100 tỷ đồng. Năm 2017, Bảo hiểm xã hội Việt Nam sẽ thu chi khoảng 70.000 tỷ đồng tiền bảo hiểm y tế. Với một đất nước hơn 90 triệu dân, đi khám bệnh ở nhiều cơ sở, nếu không dùng máy sẽ khó có thể phát hiện được hết các thất thoát.

“Nếu số tiền bị thất thoát đó được sử dụng cho người dân khám , chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe ban đầu thì tốt biết bao nhiêu”, Phó Thủ tướng đặt câu hỏi.

Những lợi ích từ sự mập mờ đó chỉ phục vụ cho một số người nhưng lại là lực cản không nhỏ cho những bước đi của hệ thống thông tin giám định. “Khi chúng tôi phát động cái này, rất nhiều lực cản”, Phó Thủ tướng trải lòng.

Theo Phó Thủ tướng, công việc ban đầu được giao cho Bộ Y tế nhưng một năm rưỡi không kết nối được. Sau rất nhiều lần giao kế hoạch, rồi giao cho hai bên phối hợp thực hiện nhưng vẫn không thể kết nối, cuối cùng, việc xây dựng hệ thống thông tin được chuyển giao cho Bảo hiểm xã hội Việt Nam. “Lúc đó rất nhiều người nói không thực hiện được nhưng sau hơn 2 tháng đã kết nối toàn bộ”, Phó Thủ tướng cho biết.

Còn theo Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Nguyễn Thị Minh, cơ quan này thực sự phải “căng sức” để có thể hoàn thiện hệ thống sau hơn 2 tháng. Mọi việc không hề dễ dàng.

Nếu không có sự ủng hộ của Ủy ban Thường vụ Quốc hội, trong đó có sự tham mưu trực tiếp của Ủy ban Về các vấn đề xã hội của Quốc hội, không có sự chỉ đạo quyết liệt của Chính phủ, nếu để hai bên làm rồi kết nối với nhau theo cách phối hợp truyền thống thì không thể được kết nối được. Bản thân Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam một tháng phải ngồi họp với cơ quan này vài lần để gỡ từng nút công việc…

Còn nhiều lực cản

Mặc dù hệ thống thông tin giám định đã được kết nối, nhưng những lực cản không phải là đã hết. Nói như Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam, việc khó hơn nhiều là tin học hóa bệnh viện ở tuyến dưới. Vướng mắc chủ yếu là ở các bệnh viện, đầu đã xuôi nhưng đuôi chưa lọt.

“Hệ thống thanh toán này là chiết xuất dữ liệu để thanh toán, giám định tự động nhưng quan trọng là phải thực hiện tin học hóa bên dưới… Đây là vấn đề liên quan đến minh bạch hóa, chống tham nhũng, chống tiêu cực, bệnh viện nào, nơi nào cố tình không làm là quy kết được có biểu hiện tiêu cực”, theo Phó Thủ tướng.

Đưa ra một dẫn chứng nữa về số tiền xuất toán sau giám định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam tại Thanh Hóa và Nghệ An lên tới 500 tỷ đồng, Phó Thủ tướng cho rằng “đã đến lúc phải nói cho toàn dân biết là tiền thất thoát nhiều như thế và Thủ tướng, trực tiếp là Phó Thủ tướng chỉ đạo rất nhiều lần rồi, giờ phải cương quyết”.

Từng rất gắn bó với lĩnh vực bảo hiểm y tế khi còn là Chủ nhiệm Ủy ban Về các vấn đề xã hội của Quốc hội, thấu hiểu những công việc của ngành Bảo hiểm xã hội, bà Trương Thị Mai, Trưởng Ban Dân vận Trung ương cho rằng mặc dù có nhiều khó khăn, thăng trầm, vạn sự khởi đầu nan, nhưng quá trình này kết nối hệ thống thông tin giám định đã đi nhanh hơn suy nghĩ của bà.

Theo bà Mai, công nghệ thông tin tham gia vào hệ thống giám định bảo hiểm y tế là bước đi quan trọng. Có bước đi này, trong 2 -3 năm tới, quá trình giám định sẽ mang lại hiệu quả lớn. Người dân sẽ được hưởng lợi từ kết quả đó.

“Nếu 70.000 tỷ đồng, một năm thất thoát khoảng vài ngàn tỷ sẽ làm cho một bộ phận người dân mất đi cơ hội khám chữa bệnh. Phải giữ đồng tiền này hợp lý và máy móc sẽ tham gia vào quá trình này, giúp cho quá trình này minh bạch, hiệu quả”, bà Mai nói.

Thành quả bước đầu

Tuy mới đi vào hoạt động nhưng lợi ích hệ thống giám định mang lại đã hiển hiện. Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Nguyễn Thị Minh cho rằng nhờ có sự đóng góp của hệ thống này mà đã góp phần cân đối khoảng 5.000 tỷ đồng quỹ bảo hiểm y tế.

Theo dự tính của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, với việc tăng giá dịch vụ y tế trong năm 2016, sẽ âm quỹ bảo hiểm y tế khoảng 10.000 tỷ đồng, nhưng thực tế, bằng nhiều giải pháp quyết liệt, trong đó có cả việc đưa hệ thống thông tin giám định vào hoạt động, đã giảm âm quỹ được 5.000 tỷ đồng so với dự tính.

Theo bà Minh, có được hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế là điều mà ngành Bảo hiểm xã hội luôn mong mỏi, hài lòng nhất. Đây như là một cuộc cách mạng trong ngành, giải phóng cho cán bộ rất nhiều; làm cho năng suất, hiệu quả công việc tăng lên, đặc biệt là công tác quản lý quỹ.

Được thiết lập và chính thức hoạt động từ ngày 25/6/2016, đến nay, h ệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế đã tiếp nhận gần 7 2 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền gần 37.000 tỷ đồng; kết nối liên thông trong giám định, thanh toán bảo hiểm y tế với 12.000 cơ sở y tế trên toàn quốc.

Tuy nhiên, kết quả quan trọng hơn là phần mềm giám định đã thống kê các trường hợp sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khám nhiều nơi trong cùng ngày, nhiều lần trong tháng tại các cơ sở khám chữa bệnh; nhiều hồ sơ đề nghị thanh toán trùng thời gian, trùng lắp chi phí.

Trong thời gian 3 tháng của quý IV /2016 , có 100 trường hợp khám trên 50 lần, cá biệt có trường hợp khám 140 lần tại nhiều bệnh viện các quận của Thành phố Hồ Chí Minh ; 1 hồ sơ đề nghị thanh toán 2 lần với tổng chi phí trên 491 triệu đồng; giám định trên phần mềm tự động từ chối 75% số hồ sơ với chi phí là 9.426 tỷ đồng.

Một ví dụ được Phó Trưởng Ban thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ( Bảo hiểm xã hội Việt Nam) Dương Tuấn Đức đưa ra, đó là trường hợp của bệnh nhân Nguyễn Gia H ở Hà Nội. Từ tháng 6/2016 -12/2016, bệnh nhân đã đi khám 260 lần tại 133 cơ sở y tế.

Chỉ riêng trong quý IV/2016, bệnh nhân đi khám 133 lượt, được phát 18.864 lọ, chai, vỉ thuốc, số tiền đề nghị cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán là 38 triệu đồng. Trong số này có nhiều thuốc cùng nhóm, cùng tác dụng nhưng vẫn được chỉ định cho người bệnh.

Có những ngày bệnh nhân đi khám ở rất nhiều bệnh viện. Bệnh nhân lựa chọn đến khám ở các bệnh viện quận, nơi mà quy định là thông tuyến, không cần phải có giấy chuyển viện, chi phí thanh toán thường dưới 15% lương cơ sở nghĩa là không phải cùng chi trả.

Hay trường hợp bệnh nhân Nguyễn Minh T do Bảo hiểm xã hội Lâm Đồng cấp thẻ nhưng bệnh nhân lại lên Thành phố Hồ Chí Minh khám chữa bệnh. Ông này trong quý IV/2016 khám 103 lượt, được cấp 10.693 viên, lọ, chai, vỉ thuốc, số tiền đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán là 25 triệu đồng. Hai bệnh nhân trên tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình, mức đóng chỉ hơn 600.000 đồng/năm nhưng chỉ trong một tháng, số tiền thanh toán bảo hiểm y tế đã gấp vài chục lần.

Từ chỗ giám định hoàn toàn thủ công, làm trên giấy, đến nay, thực hiện giám định hồ sơ điện tử với nhiều chức năng giúp cho giám định viên giảm được thời gian, tăng năng suất chất lượng công việc, nâng cao năng lực quản lý và điều hành của cơ quan Bảo hiểm xã hội. Phần mềm sẽ tự động cảnh báo, từ chối những khoản phí không hợp lý hoặc nằm ngoài quy định và giảm trừ ngay trên hồ sơ thanh toán.

Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế cũng có chức năng giám sát những chi phí tăng cao bất thường, có thể xem chi tiết những lần khám, hồ sơ khám ở từng bệnh viện để có thể kiểm soát toàn bộ chi phí đó, hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế .

Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Phạm Lương Sơn cho biết, cơ sở khám chữa bệnh cũng được hưởng lợi từ hệ thống này, từ việc giảm thủ tục tiếp đón bệnh nhân, loại bỏ được thống kê trùng và sai sót khi thực hiện chuyển dữ liệu đến cơ quan Bảo hiểm xã hội.

Thông tin của người bệnh bảo hiểm y tế trên hệ thống giúp cơ sở khám chữa bệnh có thể khai thác như: kiểm tra thông tin thẻ bảo hiểm y tế , thông tin chuyển viện, lịch sử một số lần khám gần nhất của bệnh nhân, các kết quả cận lâm sàng. Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được đảm bảo do minh bạch các thông tin trong khám chữa bệnh.