Đã đóng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục được ưu tiên quyền lợi gì?

Một thẻ BHYT cấp sai thời gian quyền lợi hưởng đóng BHYT 5 năm liên tục tại một trường học tại Hà Nội.

Về vấn đề này, luật sư Mai Thị Dung, Giám đốc Công ty Luật TNHH Việt Phương cho biết: Theo Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 về mức hưởng bảo hiểm y tế quy định như sau: Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng tại điểm c khoản 1 Điều 22: Hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

Theo Điểm d Khoản 1 Điều 5 Thông tư số: 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 có quy định: Từ ngày 01/01/2016, thẻ BHYT cấp cho người tham gia phải thể hiện thời gian tham gia liên tục trước đó theo tháng, tối đa là 60 tháng, trừ đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và Điểm i Khoản 3 Điều 1 Thông tư này. Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 3 tháng.

– Khi người tham gia BHYT đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (lương cơ sở hiện hành là1.300.000 đồng, tại thời điểm Thông tư ban hành là: 1.200.000 đồng) (trừ trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến) sẽ được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” và được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT cho các lần khám chữa bệnh tiếp theo.

Thời điểm đủ 5 năm liên tục được áp dụng đối với các trường hợp người tham gia BHYT có mức hưởng 95%, 80% chi phí KCB BHYT (trong đó có học sinh sinh viên).

Khi được cấp giấy chứng nhận này, người tham gia BHYT không phải thanh toán phần cùng chi trả 5% hoặc 20% chi phí KCB (chỉ áp dụng đối với trường hợp đi KCB đúng tuyến).

– Đối với người được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” khi đi khám chữa bệnh sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT. Đối với một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT mà Bộ Y tế quy định tỉ lệ và điều kiện thanh toán thì người tham gia BHYT vẫn phải đáp ứng các điều kiện thanh toán được quy định và tự chi trả phần tỷ lệ quỹ BHYT không thanh toán (Khoản 2, Điều 21 Luật BHYT).

Ví dụ: Trường hợp bệnh nhân ung thư điều trị thuốc, nếu theo quy định tại Thông tư số 40/2014/TT-BYT thì sẽ được quỹ BHYT thanh toán 50% giá trị của thuốc. Như vậy, đối với những người có mức cùng chi trả 5% chi phí KCB BHYT thì sẽ phải cùng chi trả 5% x 50% = 2.5% chi phí thuốc tarceva. Khi người tham gia BHYT được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” hoặc thời hạn đóng BHYT 5 năm liên tục thì sẽ không phải chi trả phần chi phí cùng chi trả này.

Hoặc trường hợp người lao động khi chụp Pet/CT (chi phí hiện nay khoảng 20 triệu đồng) sẽ phải cùng chi trả 20% chi phí chụp Pet/CT tương ứng với 4 triệu đồng. Nếu người lao động đã được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” hoặc thời hạn đóng BHYT 5 năm liên tục sẽ không phải cùng chi trả 4 triệu đồng này.

Hoặc trường hợp người lao động điều trị ung thư có tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT là 300 triệu đồng/năm khi chưa đủ điều kiện được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” sẽ phải cùng chi trả 20% chi phí KCB BHYT tương ứng với 60 triệu đồng. Nếu họ đã được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” hoặc thời hạn đóng BHYT 5 năm liên tục sẽ không phải cùng chi trả 60 triệu đồng này nữa.

Những người lao động tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên nhưng trên thẻ BHYT không có dòng chữ chứng nhận thì người tham gia nên đến cơ quan BHXH để kê khai quá trình tham gia BHYT trên mẫu TK1-TS ban hành kèm theo Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 9/9/2015 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam để được cấp đổi lại thẻ BHYT.

Khi đảm bảo hội đủ 2 điều kiện trên, người chủ thẻ cần đến cơ quan BHXH nơi tham gia xin giấy chứng nhận đủ điều kiện. Sau đó, những lần khám chữa bệnh khác trong năm chỉ cần đưa giấy chứng nhận trên là được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh. Còn nếu không đủ điều kiện trên thì người lao động chỉ được hưởng tỷ lệ % (hoặc là 80% hoặc là 90%…) được bảo hiểm chi trả khi đi khám chữa bệnh theo từng đối tượng được hưởng theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế.

Theo các quy định của chính sách liên quan đến BHYT hiện hành, quyền lợi của người đóng báo hiểm y tế từ 5 năm trở lên được hưởng quyền lợi khác với người chưa đủ 5 năm. Do vậy, nếu xác định việc việc in sai thẻ bảo hiểm y tế người đóng bảo hiểm y tế có thể đề nghị cơ quan Nhà nước có thẩm quyền chuyên trách về bảo hiểm y tế cấp lại thẻ thông qua tổ chức quản lý người đóng bảo hiểm y tế.